دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی قزوین دانشکده پزشکی پایان نامه جهت دریافت درجه دکتری تخصصی پزشکی در جراحی زنان موضوع : ارزش پیشگویی اندازه گیری همزمان سطح فریتین سرم ونمونه سرویکووواژینال در هفته های 22 تا 24 بارداری در وقوع زایمان زودرس خود به خودی استاد راهنما : دکتر فاطمه اللوها استاد مشاور: دکترفاطمه باریکانی نگارش : دکترفهیمه حاجی شفیعها شماره پایاننامه:... سال تحصیلی : 95-1394
Qazvin University of medical science School of Medicine Thesis for M.D. degree of Gynecology Surgery Title: The value of simultaneous evaluation of serum and cervicovaginal ferritin level at 22 to 24 weeks of gestation in prediction of preterm spontaneous delivery Supervisor: Dr. Fatemeh Lalouha Advisor: Dr. Fatemeh Barikani By: Dr. Fahimeh Haji Shafieha Thesis no: Year: 2016
سپاسگزاری می نما ی م از: استاد راهنمای ار جم ندم سرکار خا ن م دکتر افطمه اللواه هک هم واره از راهنماییاهی ارزندهشان بهره بسیار ربدهام و رد انجام این ژپو ه ش نهایت هم کاری را دادنتش. استاد مشاور کرانقدرم سرکار خا ن م دکترافطمه باری کانی هک رد طول انجام ای ن تحق ی ق مرا یاری نم ودند هیأت داوران و همه اساتید گرامی هک آموختهاهی خو ي ش را مرهون زحمات ايشان میدا ن م
ت قد ی م هب هم س رم هب پاس قدر دانی از قلبی آکنده از عش ق و معرف ت هک محی ط ی سرشار از سالم ت و ا منیت و آرا م ش و آسا ي ش ربای من فرا ه م آورده است.
چکیده مقدمه و هدف: تولد زودهنگام 8 تا 10 درصد تولدها را شامل میشود. پیش بینی خطر تولد زود رس بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی یکی از اهداف مهم تحقیقات در این زمینه است. هدف تحقیق حاضر تعیین ارزش پیشگویی اندازه گیری همزمان سطح فریتین سرم ونمونه سرویکوواژینال در هفته های 22 تا 24 بارداری در وقوع زایمان زودرس خود به خودی بود. روش کار: در این تحقیق 300 زن باردار در هفته های 22 تا 24 بارداری از نظر فریتین سرم ونمونه سرویکووواژینال مورد ارزیابی قرار گرفتند. اندازه گیری فریتین سرم ونمونه سرویکوواژینال به روش radio immunoassay انجام گرفت. پس از پیگیری زایمان 27 نمونه پره ترم ثبت گردید. 27 نمونه همسان شده با تولد ترم به عنوان شاهد انتخاب گردید. از تست تی برای مقایسه میانگین بین دو گروه استفاده گردید. محاسبه حساسیت و ویژگی به وسیله رسم منحنیROC با سطح معنی داری 0.05>p با استفاده از نرم افزار آماری SPSS21 انجام گرفت. یافتهها: میانگین سطح فریتین سرم در گروه پره ترم و ترم به ترتیب 73/6±8/7 ng/dl و 35/7±11/3 ng/dl بدست آمد. میانگین سطح فریتین سرویکوواژینال در گروه پره ترم و ترم به ترتیب 119/5±25/7 ng/dl و 43/6±24/4 ng/dl بدست آمد. اختالف میانگین فریتین سرم و فریتین سرویکوواژینال در دو گروه ترم و پره ترم معنی دار بود )0.05>P(. میزان فریتین سرم و فریتین سرویکوواژینال در گروه پره ترم بیش از گروه ترم بود. سطح زیر منحنی ROC برای آزمایش فریتین سرم و سرویکوواژینال منحنی برابر یک و مناسب برای تشخیص زایمان زودرس خودبه خودی بود. حساسیت و ویژگی برای تست سرمی فریتین در سطح 58/52 ng/dl و برای تست فریتین سرویکوواژینال در سطح 78/86 ng/dl صد در صد بود. نتیجه گیری: نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که سطح فریتین سرمی و سرویکوواژینال در مادران با زایمان زودرس خودبه خودی به طور قابل توجهی باالتر از سطح فریتین سرمی و سرویکوواژینال در مادران با زایمان طبیعی بود. با در نظر گرفتن Cut point سرمی فریتین در سطح 58/52 ng/dl فریتین سرویکوواژینال در سطح 78/86 ng/dl میتوان با استفاده از این بیومارکر زایمان زودرس خودبه خودی را در مادران باردار پیش بینی نمود. واژههای کلیدی: فریتین سرمی فریتین سرویکوواژینال ارزش پیشگویی زایمان زود رس.
Abstract Introduction: Preterm delivery is 8 to 10 percent of all deliveries. Predict the risk of preterm delivery based on biochemical markers is one of the most important goals of research in this area. The aim of this study was to determine the value of simultaneous evaluation of serum and cervicovaginal ferritin levels at 22 to 24 weeks of gestation in prediction of preterm spontaneous delivery. Methods: In this study, 300 pregnant women at 22 to 24 weeks of pregnancy were evaluated in cervicovaginal and serum ferritin. Cervicovaginal and serum ferritin of sampels were measured by immunoassay radio method. After follow-up delivery, 27 cases were recorded preterm. Twenty seven matched samples with term delivery were selected as control. T test was used to compare means of two groups. Sensitivity and specificity were calculated by ROC curve with significant level of p <0.05 by using statictical software SPSS21. Results: Means of serum ferritin levels in preterm and term delivery were 73.6±8.7 ng/dl and 35.7±11.3, respectively. Means of cervicovaginal ferritin levels in preterm and term delivery were 119.5±25.7ng/dl and 43.6±24.4, respectively. Differences means of serum and cervicovaginal ferritin levels were significante between preterm and term delivery groups (P<0.05). The area under the ROC curve for serum and Cervicovaginal levels was 1 and suitable for detection spontaneous preterm delivery. Sensitivity and specificity was 100% for serum ferritin in level 58.25ng/dl and for cervicovaginal ferritin in level 78.86ng/dl. Conclusion: The results of this study showed that serum and Cervicovaginal ferritin levels in spontaneous preterm delivery was significantly higher in women with term delivery. With attention to the cut point for serum ferritin level 58.25ng/dl and for Cervicovaginal ferritin level 78.86ng/dl, it can be use this biomarkers to predicte of spontaneous preterm delivery.. Key words: ferritin, serum, Cervicovaginal, Predictive Value, preterm labor.
فهرست مطالب فصل اول کلیات...1 1-1( مقدمه و بیان مسئله...2 2-1( بیومارکرهای مورد استفاده در پیش بینی زایمان زودرس...4 5...C-Reactive Protein )1-2-1 5...Fetal Fibronectin )2-2-1 3-2-1( اینترلوکین ها... 5 6...Matrix Metalloproteinases )4-2-1 7... Pregnancy-Associated Plasma Protein A )5-2-1 7...Relaxin )6-2-1 7...Ferritin and Prolactin )7-2-1 8-2-1( سایر بیومارکرها...8 3-1( اهداف و فرضیات تحقیق...8 1-3-1( هدف اصلی... 8 2-3-1( اهداف فرعی) اختصاصی )...8 3-3-1( هدف کاربردی... 9 )4-3-1 فرضیات 9... أ
5-3-1( سؤاالت پژوهش...9 فصل دوم بررسی متون...10 فصل سوم روش کار...16 1-3( تکنیک و روش اجرای تحقیق...17 2-3( نوع مطالعه... 17 3-3( جامعه مورد بررسی... 17 گیری...17 تحقیق...18 4-3( تعداد نمونه روش نمونه 5-3( روش اجرای ) 6-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها آزمون ه یا آماری... 19 7-3( متغیرهای مورد بررسی...20 4-3 (مالحظات اخالقی... 21 5-3( محدودیت ه یا آزمایش...21 فصل چهارم نتایج... 22 توصیفی...23 تحلیلی...29 1-4( یافته ه یا 2-4( یافته ه یا فصل پنجم بحث و نتیجه گیری... 33 1-5( بحث... 33 2-5( نتیجه گیری ک یل...37 ب
3-5( پیشنهاد ها...38 منابع... 40 ج
د اه لودج تسرهف لودج 1-4 : عیزوت یناوارف یگلماح دادعت رد دلوت مرت و هرپ 23...مرت لودج :2-4 عیزوت یناوارف دادعت نامیاز رد دلوت مرت و هرپ مرت 24... لودج :3-4 عیزوت یناوارف دادعت یگراپ هدرپ رد دلوت مرت و هرپ 25...مرت لودج :4-4 عیزوت هقباس یناوارف دلوت سردوز رد دلوت مرت و هرپ مرت 25... لودج :5-4 عیزوت نینج طقس هقباس یناوارف رد دلوت مرت و هرپ 26...مرت لودج :6-4 عیزوت یناوارف عون نامیاز رد دلوت مرت و هرپ 27...مرت لودج :7-4 فارحنا ±رایعم نیگنایم یاهریغتم یمک دروم یسررب رد دلوت مرت و هرپ 28...مرت لودج :8-4 هسیاقم نیگنایم یاهریغتم دروم یسررب رد ود هورگ مرت و هرپ مرت 29... لودج :9-4 یگتسبمه نیب یاهریغتم دروم یسررب رد هورگ هرپ 31...مرت لودج :10-4 یگتسبمه نیب یاهریغتم دروم یسررب رد هورگ مرت 31...
فهرست نمودارها نمودار 1-4: ROC برای آزمایش فریتین سرم... 30 نمودار 2-4: ROC برای آزمایش فریتین سرویکوواژینال...30 ه
فصل اول کلیات
1-1( مقدمه و بیان مسئله زایمان زودرس یا پرترم به تولد نوزاد قبل از 37 هفته ی حاملگی گفته می شود )1(. در آمریکا 12/8 درصد از تولدها به صورت زایمان زودرس است که 3/66 درصد از آنها زیر 34 هفته اند و در حدود 70 تا 80 درصد این زایمان ها به صورت خود به خودی اتفاق می افتد )2(. در بسیاری از کشورها نسبت نوزادانی که پیش از موعد متولد می 20 شوند در سال گذشته افزایش یافته است. این افزایش شیوع به تغییر در شیوع چند قلویی افزایش مراقبت های مامایی پیشرفت در کشف زایمان های زودرس و افزایش استفاده از سونوگرافی برای تخمین سن حاملگی نسبت داده می شود )2(. زایمان زودرس علت اصلی بستری مادران قبل از 37 هفته بارداری است )3(. از سوی دیگر زایمان زودرس عامل 75 تا 80 درصد مرگ و میر نوزادان و بروز عوارض نوزادی مثل بیماری ریوی خونریزی داخل بطنی درجه 3 و 4 و لوکوماالسی اطراف بطن های مغزی می باشد )4(. هرچه سن بارداری در هنگام تولد پایین تر باشد شیوع و شدت این عوارض بیشتر بوده و از پیش آگهی بدتری برخوردار است. سندرم زجر تنفسی بین 33 و 34 هفتگی کاهش محسوس پیدا می کند اما هنوز در حدود 6 درصد از نوزادان بین 35 تا 38 هفته را در بر می گیرد )4(. تمام عوارض یاد شده عالوه بر صدمات روحی خانواده با هزینه های باالی بهداشتی درمانی همراه است. در رابطه با سبب شناسی زایمان زودرس در مطالعات مختلف پارگی زودرس کیسه آب در 30 درصد موارد عوارض مادری و جنینی که منجر به ختم بارداری در سنین زیر 37 هفته می گردد در 20 تا 25 درصد موارد و زایمان زودرس خود به خودی در 40 تا 45 درصد موارد ذکر گردیده است )1-3(. اگرچه آسیب شناسی فیزیولوژی زایمان زودرس خود به خودی به طور قطع مشخص نگردیده شواهدی مبنی بر رابطه بین عفونت دستگاه تناسلی فوقانی و زایمان پرترم مطرح گردیده است. زایمان زودرس ناشی از عفونت به فعال شدن فسفولیپاز A و تولید پروستاگالندین ها و سایر عوامل التهابی مربوط می شود )5(. 2
براساس این نظریه محققان به دنبال راههایی برای تشخیص زودرس این بیماران و درمان آنها بوده اند تا از وقوع زایمان زودرس و عوارض آن جلوگیری کنند. مطالعات انجام شده به نفع آن است که افزایش عوامل التهابی در سرم این مادران ( IL-6,G-CSF )Ferritin, و همچنین بروز این عوامل در ترشحات سرویکس و واژن IL-6( )Fibronectin, lactoferrin, Fetal می تواند به عنوان پیشگویی کننده های قوت زایمان زودرس باشد )6(. فریتین شکل اولیه ذخیره آهن در بدن است که در بافت های مختلفی از جمله کبد طحال استخوان و جفت ساخته می شود عالوه بر این اخیرا نقش احتمالی آن در طی التهاب نیز مشخص شده است. پیشنهاد شده که فریتین خارج سلولی از طریق تحریک متابولیسم اکسیداز نقش مهمی در دفاع میزبان بر علیه باکتری ها ایفا می کند )7(. پایین بودن سطح فریتین سرم با حساسیت باالیی نشان دهنده فقر آهن است اما باال بودن آن عالوه بر Overload آهن می تواند مربوط به واکنش نهایی فاز حاد در وضعیت های التهابی باشد. مطالعات مختلف افزایش سطح فریتین سرم را در عوارض بارداری مثل زایمان زودرس وزن پایین نوزاد و فشار خون بارداری نشان داده است. در چندین مطالعه که بر روی زنان با زایمان زودرس انجام شده نشان داده شد که سطح فریتین در این بیماران نسبت به گروه کنترل به صورت معناداری باال بود )8 9(. تنها توضیحی که می توان در مورد این باال بودن سطح فریتین ارایه داد وجود است از آنجایی که بیماران Overload Overload آهن یا یک عفونت آهن از این مطالعات خارج شده بودند این افزایش به علت یک فاز حاد واکنشی به عفونتی تحت بالینی می تواند باشد. با توجه به اهمیت زایمان زودرس و نقش عفونت های دستگاه تناسلی در آن و این نظریه که فریتین شاید بتواند به عنوان یک نشانگر قوی در تشخیص بیماران در معرض زایمان زودرس کمک کند ضروری است که در مورد این ادعا مطالعات بیشتر و تکمیلی تری انجام شود تا بلکه به دنبال آن بتوان آزمونی با حساسیت و ویژگی کافی جهت تشخیص افراد در معرض خطر تبیین عود و تمهیدات مناسب برای حمایت از نوزادان پرتوم به عمل آورد. با توجه به کمبود مطالعه در این زمینه تحقیق حاضر به منظور 3
بررسی مطالعات انجام شده چنین به نظر می رسد که مطالعات کافی در زمینه اندازه گیری همزمان سطح فریتین در سرم و سرویکس در جهت تعیین ارزش پیشگویی این دو معیار در زایمان زودرس خود به خودی انجام گرفت. 2-1( بیومارکرهای مورد استفاده در پیش بینی زایمان زودرس 15 بر اساس گزارش سال 2015 سازمان بهداشت جهانی )WHO( ساالنه به طور متوسط میلیون کودک در اثر زایمان زودرس به دنیا میآیند و تقریبا 1 میلیون کودک هر ساله به علت عوارض زایمان زودرس از دنیا میروند )10(. تولد زودرس یک مشکل مهم زنان و زایمان علت عمده مرگ و میر نوزادان در سراسر جهان است. نزدیک به 70 درصد از مرگ و میر نوزادان به علت زایمان می باشد )11(. بارداری زودرس )PTD( زودهنگام pregnancy( )Preterm حدود 10 درصد از کل بارداریها را شامل میشود )12(. علل لیبور زودرس )PTL( شامل حاملگی چندگانه pregnancies( )multiple عفونت و بیماری ه یا مزمن مانند دیابت و فشار خون باال میباشد. گزارش WHO همچنین نشان می دهد که PTL ممکن است به دلیل وقوع یک یا چند فرآیند پاتوفیزیولوژیک مانند amnio-chorionic-decidual hypothalamic-pituitary-adrenal axis یا التهاب سیستمیک فعالیت جنین یا مادری خونریزی اتساع پاتولوژیک یا دسیدوآل و باشد. رحم اما درک روشنی از مکانیسم دست هنوز در آن مولکولی نیست )13(. در حال حاضر اندازه گیری طول دهانه رحم تنها معیار مورد استفاده برای پیش بینی PTD است که در آن طول دهانه رحم کوتاه )کمتر از 30 میلی متر( نشان دهنده تولد زودرس است. اما حساسیت و ویژگی )specificity( روش این پایین میباشد )13(. بسیاری از داده های و مادری )sensitivity( بیوشیمیایی و همچنین دیگر عوامل دموگرافیک و رفتاری برای موفقیت در این زمینه چندان قابل توجه نبوده است )14(. پیش بینی PTD استفاده شده است اما 4
C-Reactive Protein )1-2-1 )CRP( C - reactive protein یک مارکر التهابی مهم است که به طور گسترده مطالعه شده است. در مرور مطالعات در این زمینه نتایج که نتایج متناقض بدست آمده است. در یک مطالعه انجام شده در کره در دو گروه با تولد عادی و PTL )هرکدام با 36 نمونه( نشان داد که سطح CRP در هر دو گروه مشابه بوده و اختالف معنیداری مشاهده نگردید )12(. در مطالعه دیگری که در ترکیه بر روی 94 زن باردار انجام گرفت نشان داد که ارتباط معنی آمنیوتیک مایع بین داری و تولد زودرس خود به CRP خود وجود ندارد. این مطالعه همچنین نشان داد که بین سطح سرمی CRP و PTD نیز رابطه معنیداری وجود ندارد )15(. مطالعه انجام شده توسط Törnblom و همکاران نشان داد که تعداد گلبولهای سفید )WBC( و CRP در گروه پرهترم به طور قابل توجهی باالتر از گروه ترم بود )16(. CRP در بعضی از مطالعات همچنین همبستگی مثبت بین سرم مادر و PTD گزراش گردیده است. این همه گزارش نشان داد که CRP مارکر غیر اختصاصی برای پیش بینی اولیه PTD است. سطح CRP با PTD CRP در طول عفونت و سایر اختالالت بیماری زا متفاوت است. سطح باال در اوایل بارداری همراه است و برعکس. سطح CRP باال نیز حاکی از حوادث قلبی عروقی است )17 19(. 18 Fetal Fibronectin )2-2-1 فیبرونکتین )FFN( جنینی یک گلیکوپروتئین تولید شده توسط غشای جنینی است که به عنوان FFN بیومارکرهای در تشخیص PTL بکار میرود. در وجود CVF نشانه PTD است )12(. تصور بر این است که آزاد شدن FFN در اثر آسیبهای مکانیکی و یا آسیبهای التهابی به ممبران یا پالسنتا قبل از تولد است )20(. به طور کلی FFN در طول هفته 37-24 دوره بارداری وجود ندارد. وجود FFN در CVF به عنوان یک عالمت تولد زودرس خود به خودی ظرف مدت 7 روز است )21 22(. 3-2-1( اینترلوکین ها سیتوکینها یک پروتئین پ یل پپتیدی که باعث تنظیم عملکرد داخلی سلول میگردد. آنها دارای فعالیت- 5 گوناگونی های از جمله اثرات فاکتور رشد کموتاکسی و آنژیوزنز میباشند. فعالیت سیتوکینها توسط
گیرندههای اختصاصی غشای دریافت میشود که به نوبه خود باعث فعال شدن فرایندهای درون سلو یل میگردد. این عمل باعث تنظیم پاسخ ایمنی بدن در برابر عفونت و در نتیجه کمک به حفظ بارداری میشود. با این حال پاسخ التهابی به عفونت میتواند یک اثر مضر بر دوران بارداری و جنین داشته باشد. اینترلوکینها از جمله )ILS( سایتوکینه یا التهابی است که به طور گسترده برای پیش بینی PTL در IL-8 IL-6 IL-5 IL-4 IL-2 IL-1 اخیر دهه مورد مطالعه قرار گرفته اند. مانند IL مختلف انواع IL-17 IL-10 IL-18 و که توسط بسیاری از محققان مورد مطالعه قرار گرفته و نشان داده شده است که با PTD ارتباط دارند )23(. Matrix Metalloproteinases )4-2-1 )MMP( ماتریکس متالوپروتئیناز شامل گروه بزرگی اندوپپتیداز حاوی روی وابسته به کلسیم که مسئول بازسازی بافت و تخریب )calcium-dependent zinc containing endopeptidases( MMP ماتریکس خارج سلولی باشد. می ها توسط هورمون ها فاکتورهای رشد و سیتوکینها تنظیم MMP-8 و در میشوند فعالیتهای تخمدان نقش دارند )24(. یک کالژناز نوتروفیل است که در اثر Kim ناشی از التهاب سلولهای پلیمورفونوکلئر تولید میگردد. واسطه های مختلف توسط التهابی و همکاران مورد بررسی قرار گرفته است که نشان میدهد که MMP-8 همراه با IL-6 می تواند به عنوان یک مارکر بالقوه برای پیش بینی PTD بکار رود )12(. پژوهشی در دانمارک بر روی سطوح MMP-2 15 زن با TL انجام گرفت و MMP-9 MMP-8 در پالگ مخاط سرویکال )CMP( در 15 زن PTL و نشان داد که غلظت MMP-8 در گروه PTL بیشتر بود. غلظت در MMP-9 CMP افراد PTL سه تا پنج برابر بیش از TL بود ولی تفاوت معنی داری در غلظت MMP-2 در هر دو گروه مشاهده نشد. این مطالعه نشان داد که نه تنها ارتباط قوی بین این بیومارکرها و PTL وجود دارد بلکه آنها رابطه قوی سن حاملگی نیز داشت )25(. 6
Pregnancy-Associated Plasma Protein A )5-2-1 (PAPP-A) Pregnancy-associated plasma protein A یک متالوپروتئاز است که به طور معمول در سرم مادر به عنوان عاملی در غربالگری سه ماهه اول مورد اندازه گیری قرار میگیرد. عقیده بر این است )26(. بنابراین IL-1B TNF-a که PAPP-A توسط سیتوکین شود می تنظیم و مانند التهابی ه یا PAPP-A به عنوان یک واکنش دهنده حاد در فرآیندهای التهابی ارتباط است که این فرایند التهابی ممکن است با PTL در ارتباط باشد )27(. در مطالعهای 477 زن باردار در هفته بیستم بارداری از نظر مورد بررسی قرار گرفته و نشان داد که سطح PAPP-A در زنان مبتال به PTD در سطوح PAPP-A مقایسه با گروه TD پایینتر بود )28(. مطالعات دیگر )29 31( 30 نیز نشان داده است که PAPP-A با PTL متبط بوده و اندازه گیری آن می توانید به تشخیص PTD کمک کند. Relaxin )6-2-1 ریالکسین یک هورمون پلی پپتیدی است که در زنها توسط corpus luteum بارداری و تولید decidua میشود )32(. مطالعهای نشان داده است که میزان ریالکسین سرمی در تولد زودرس خود خودی به افزایش مییافت )33(. در مطالعه دیگر مشاهده گردید که ارتباط بین سطح سرمی ریالکسین در هفته 18 بارداری و PTD معنیدار بوده و سطح ریالکسین سرم در زنان با تولد زودرس باالتر بود )34(. با این PTD حال به نظر میرسد که استفاده ریالکسین بالقوه برای مارکر یک به عنوان سرمی تشخیص نیازمند بررسی بیشتراست. Ferritin and Prolactin )7-2-1 فریتین از جمله بیومارکرهای مورد استفاده در پیش بینی زایمان زودرس است. شرط مبسوط و بررسی مطالعات انجام گرفته در این زمینه در فصل دوم )بررسی متون( آمده است. 7
8-2-1( سایر بیومارکرها سایر بیومارکرهای مورد استفاده در پیش بینی زایمان زودرس به قرار زیر است که مطالعه در مورد استفاده از این بیومارکرها در پیش بینی زایمان زودرس هنوز در دست بررسی است و نیاز به دادههای بیشتری دارد )35(. Lactate Dehydrogenase Thyroid-Stimulating Hormone Adrenocorticotropic Hormone Alpha-Fetoprotein and Human Chorionic Gonadotropin Vascular Endothelial Growth Factor Ceruloplasmin and Alkaline Phosphatase Glucose Placental Protein 13 Corticotropin-Releasing Hormone Tumor necrosis factor-β 3-1( اهداف و فرضیات تحقیق 1-3-1( هدف اصلی تعیین ارزش پیشگویی اندازه گیری همزمان سطح فریتین سرم و نمونه سرویکوواژینال در هفته های 22 تا 24 بارداری در وقوع زایمان زودرس خود به خودی 2-3-1( اهداف فرعی) اختصاصی ) 1( تعیین سطح فریتین سرم در هفته های 22 تا 24 بارداری 2( تعیین سطح فریتین نمونه سرویکوواژینال در هفته های 22 تا 24 بارداری 3( تعیین فراوانی زایمان زودرس خود به خود 8
خودی 4( تعیین حساسیت و ویژگی تست سطح فریتین سرم برای زایمان زودرس خود به خودی 5( تعیین حسااسایت و ویژگی تسات ساطح فریتین سارویکوواژینال برای زایمان زودرس خود به )6 تعیین cut off پیش بینی مناسب برای زایمان زودرس خود به خودی 7( تعیین درجه توافق بین سطح فریتین سرم ونمونه سرویکوواژینال در گروه های مطالعه 8( مقایسه میانگین سطح فریتین سرم ونمونه سرویکوواژینال در گروه های مطالعه 3-3-1( هدف کاربردی ارایه روشی برای تشخیص زایمان زودرس خود به خودی 4-3-1( فرضیات 1( سطح فریتین سرم در هفته های 22 تا 24 بارداری افزایش می یابد. 2( سطح فریتین نمونه سرویکوواژینال در هفته های 22 تا 24 بارداری افزایش می یابد. 5-3-1( سؤاالت پژوهش 1( فراوانی زایمان زودرس خودبه خودی چقدر است cut off )2 مناسب برای پیشگویی زایمان زودرس خود به خودی به طورهمزمان چقدر است 3( حساسیت و ویژگی تست سطح فریتین سرم و سرویکوواژینال برای زایمان زودرس چقدر است 4( درجه توافق بین سطح فریتین سرم و سرویکوواژینال چقدر است 9
فصل دوم بررسی متون
و همکارانش در سال 2000 در آمریکا در یک مطالعه مورد شاهدی ارتباط بین فریتین Ramsey سرویکس با زایمان زودهنگام را بررسی نمودند. 182 زن با زایمان زودهنگام و 182 نفر با زایمان طبیعی )سن حاملگی مساوی یا بیشتر از 37 هفته( به عنوان گروه کنترل وارد مطالعه شدند. سطح فریتین در ترشحات سرویکس این زنان با روش radioimmunoassay اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که سطح فریتین سرویکس در زنان با زایمان زودرس )زیر 32 هفته( نسبت به زنان گروه کنترل بسیار باال بوده از 0.002 24 نظر آماری نیز معنادار بود )زیر 32 هفته میانگین 37/7 31/1 در مقابل 5/21 ml/ng = 0.004( 36/7 28/2 62/7 و زیر 35 هفته 43/2 در مقابل P( همچنین فریتین P Value = سرویکس به صورت قابل توجهی با سطح الکتوفرین اینترلوکین 6 و دفنسین مرتبط بود. این مطالعه بیان می کند که افزایش فریتین سرویکس در هفته های 22 تا 24 حاملگی ارتباط قوی با زایمان پرترم خود به خودی دارد )36(. Saha و همکاران در سال 2000 سطح فریتین سرم در زنان مبتال به PTL را مورد بررسی قرار دادند. )PROM( 1 گروه مورد مطالعه از 50 نفر از افراد با PTL متوالی و 49 نفر با پره ترم با پارگی زودرس پرده شده تشکیل بود. گروه کنترل از 50 نفر با تولد ترم تشکیل شده بود. سطح فریتین سرم در هر دو گروه PROM PTL مورد سنجش قرار گرفت. متوسط سطح فریتین سرم در بیماران و به ترتیب ng / ml و 29/44±28/41 ng / ml بدست آمد. فریتین سرم در افراد کنترل 8/7±3/7 23/24±12/13 بود. تفاوت ng / ml میانگین فریتین در دو گروه معنیدار بود. این امر نشان دهنده افزایش قابل توجه سطح فریتین سرم در زنان باردار با PTL و PROM بود )37(. Leitich در سال 2005 در یک بررسی مروری نشان دادند که باال رفتن سطح اینترلوکین ها و فریتین به عنوان فاکتورهایی که می توانند احتمال زایمان پیش از موعد را نشان دهند )6(. 1. preterm premature rupture of membranes 11
واشقانی فراهانی و همکاران در سال 1386 مطالعهای را با هدف اندازه گیری فریتین دهانه رحم به عنوان یک مارکر التهابی و عفونی در هفته 22 تا 26 بارداری و بررسی رابطه مقدار آن با بروز زایمان زودرس خود به خودی انجام دادند. در این مطالعه مورد شاهدی 300 خانم باردار با حاملگی تک قلو در هفته ه یا 22 تا 26 بارداری وارد مطالعه شدند. میزان فریتین در ترشحات دهانه رحم با روش Immuno- Radio Assay اندازه گیری شد با پیگیری نمونه ها 28 بیمار که زایمان زودرس داشتند در گروه مورد و 28 بیمار 2 که زایمان ترم داشتند در گروه شاهد قرار گرفتند. اندازه گیری فریتین شده بین گروه با هم مقایسه گردید. جهت تجزیه آماری و تحلیل از برنامه نرم افزاری برای متغیرهای و آزمون کمی T آزمون SPSS 54/5±5 g/ml متغیرهای برای مربع کای کیفی استفاده شد. فریتین میانگین در گروه مورد در برابر در گروه شاهد )p<0.001( بود. همچنین هرچه مقدار فریتین موضعی تر بود بیش 36/39±1/59 g/ml زایمان زودرس در سن بارداری رخ میداد. تری پایین بر اساس نتایج مطالعه افزایش این دهانه فریتین 26 رحم در هفته 22 بارداری تا به طور معنی با بروز زایمان داری زودرس خود به خودی رابطه مثبت داشت )38(. Borna و همکارانش در سال 2009 در مطالعه ای که در ایران انجام دادند میزان غلظت CRP فریتین و LDH را در مایع آمنیوتیک سه ماهه دوم زنان باردار با زایمان پره ترم و ترم اندازه گیری نموده و ارزش این معیارها در پیش بینی زایمان زودرس را بررسی کردند. نمونه مایع آمینوتیک هفته 15 تا 90 20 زن باردار از نظر سیتولوژی و بیوشیمیایی آزمایش شدند. Cut point برای فریتین 40 L/lu LDH برای ml/ng 0/1 در نظر گرفته شده بود. نتایج نشان داد که تنها LDH در زنان با زایمان پره 120 و برایCRP L/mg ترم زیر 37 هفته باالتر از گروه با زایمان ترم بود. این مطالعه چنین نتیجه گیری کرد که در سه ماهه دوم تنها LDH جهت پیش بینی زایمان پرترم معیار مناسب است )39(. 12
Goodarzi و همکاران در سال 2009 در ایران در یک مطالعه توصیفی تحلیلی رابطه بین فریتین سرم و انقباضات رحمی زودهنگام را بررسی کردند. 267 زن باردار که به مراکز درمان اصفهان مراجعه میکردند وارد مطالعه شدند. داده ها از طریق فرم های پرسشنامه ای که با مصاحبه پر شده بودند نتایج بررسی آزمایشگاهی سطح فریتین سرم جمع آوری شده و از طریق t-test با نرم افزار spss ارزیابی شدند. سطح فریتین بیماران در 6 گروه طبقه بندی شد. نتایج نشان دهنده ارتباط قابل توجه بین فریتین سرم )بعد از هفته 28-30 حاملگی( و انقباضات رحمی زودهنگام بود. )0/029 =P(. این مطالعه چنین نتیجه گیری نمود که می توان از سطح فریتین سرم به عنوان معیاری جهت پیش بینی انقباضات زودرس رحمی استفاده کرد )40(. Sheikh Mujib و همکارانش در سال 2009 در مطالعه ای مورد شاهدی در دانشگاه Ayesha (BSMMU) در بنگالدش رابطه بین فریتین سرم با زایمان زودرس را بررسی نمودند. در این مطالعه از بین 120 زنی که بین سالهای 2005 تا 2007 به یک درمانگاه تخصصی زنان و زایمان مراجعه کرده بودند 60 نفر با زایمان زودهنگام خود به خودی بین 36-28 هفته و 60 نفر با زایمان باالی 37 هفته وارد مطالعه شده سطح فریتین سرم آنها اندازه گیری شد. متوسط فریتین در گروه موردی و کنترل به ترتیب / g 26 / 84 37/ 01 و L بود. تفاوت بین این دو گروه از نظر آماری معنادار ارزیابی L/ g 67 / 20 210/ 37 شد )8(. Singh و همکاران در سال 2011 مطالعهای را با هدف بررسی نقش پارامترهای مختلف بیوشیمیایی به عنوان مارکر بالقوه برای ارزیابی خطر زایمان زودرس انجام دادند. 40 زن باردار با زایمان زودرس و 40 زن باردار با تولد ترم )به عنوان شاهد( در مطالعه وارد شدند. پارامترهایی که مورد بررسی قرار گرفتند عبا تر بودند از ACTH )corticotrophin( پروالکتین هورمون محرک تیروئید )TSH( فریتین و آلکالین فسفاتاز میزان فریتین ACTH ALP و نسبت فریتین به آهن در افراد با تولد زودرس به طور معنی داری.)ALP( 13
باالتر از افراد شاهد بود. مقایسه حساسیت ویژگی ارزش اخباری مثبت و منفی برای cut offs ه یا مختلف برای ACTH فریتین ALP منحنی از 0/96 در مقایسه با 0/88 و نسبت فریتین / آهن انجام شد. فریتین به عنوان بهترین مارکر با سطح زیر 0/825 برای ALP برای ACTH و 0/735 برای نسبت فریتین / آهن بدست آمد. این مطالعه نشان داد که بیومارکر برتر از زودرس زایمان بینی پیش مارکر به عنوان فریتین سایر پارامترهای مورد بررسی بود )11(. Broumand و همکاران در سال 2014 مطالعهای را با هدف تعیین ارزش تشخیصی سطوح فریتین سرمی و سرویکوواژینال در پیش بینی زایمان زودرس در حاملگی تک قلو انجام دادند. در ین مطالعه 300 24-22 زن باردار تک قلو شرکت داشتند. نمونه خون از تمام بیماران در هفته ارزیابی برای حاملگی آزمایشگاهی فریتین سرم اخذ گردید و همچنین همزمان نمونه سرویکوواژینال برای تعیین سطوح فریتین 37 34 32 سرویکوواژینال گرفته شد. فریتین بین تولد ترم و تولد زود رس در با هم حاملگی و هفته )ROC( برای مقایسه گردید. منحنی مشخصه عملکرد سیستم ارزیابی ارزش تست تشخیصی رسم شد. متوسط میزان فریتین 55/38±23/8 در تولد ترم و 91/27±2/25 ng/ml در تولد پره ترم سرم ng/ml بدست آمد که آنها از نظر آماری معنیدار بود) 0.001 > P(. سطح فریتین سرویکوواژینال در گروه با تولد ترم 11/29±16/2 و در گروه با تولد پره ترم در هفته 37 بارداری 21/95±10/1 ng/ml بدست آمد ng/ml )0.001> P(. سطح فریتین سرویکوواژینال دارای ارزش تشخیصی متوسط تا خوب با سطح زیر منحنی بیش 0/8 سطح فریتین بود. از 0/8 ارزش دارای سرم تشخیصی متوسط تا خوب با سطح زیر منحنی بیش از برای تمام ارزیابیها بود. در هر دو آزمون ارزش تشخیصی برای پیش بینی زایمان زودرس در سن حاملگی زودتر باالتر بود. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که سطوح باالی سرم و فریتین سرویکوواژینال در حاملگی تک قلو امکان پیش بینی خطر زایمان زودرس توسط پزشک را فراهم میسازد )41(. و همکاران 2015 مطالعهای را با هدف بررسی سطح فریتین PTL انجام با سرم در زنان Nandini دادند. در این تحقیق 50 زن باردار با 14 PTL و 50 زن باردار ترم )به عنوان شاهد( که هر دو گروه همسان
سازی شده بودند وارد مطالعه شدند. میزان فریتین سرمی هر دو گروه به روش immunoturbidimetric اندازه گیری شد. میزان فریتین سرمی در گروه µg/l 81/3 PTL و در گروه کنترل µg/l 28/6 بود. اختالف میزان فریتین سرمی بین دو گروه معنیدار بود ) P=0.0067 (.این آزمایش نشان داد که سطح سرمی فریتین سرمی به عنوان مارکر بیوشیمیایی در تعیین PTL میتواند مورد استفاده قرار گیرد )42(. 15
فصل سوم روش تحقیق
1-3( تکنیک و روش اجرای تحقیق 2-3( نوع مطالعه این مطالعه از نوع اپیدمیولوژیک تحلیلی تجربی آزمایشگاهی بود. 3-3( جامعه مورد بررسی جامعه مورد بررسی در این تحقیق شامل کلیه زنان باردار با حاملگی تک قلو و سن بارداری 22 تا 24 هفته که به درمانگاه تخصصی زنان و زایمان بیمارستان کوثر مراجعه می نمودند بود. 4-3( تعداد نمونه روش نمونه گیری 24 زنان باردار با حاملگی تک قلو و سن بارداری 22 تا هفته که به درمانگاه تخصصی زنان و زایمان بیمارستان کوثر مراجعه می نمودند وارد مطالعه شدند. از بین این زنان تعداد 300 بر اساس فرمول نفر برآورد نمونه کوکران و به روش زیر محاسبه گردید. هرگاه دقت آزمایش 95 درصد یا 0.05=α )1.96=Z( و میزان شیوع بیماری را به طور متوسط 10 درصد )0/1( و میزان دقت نمونه گیری 96/6 درصد )0.034=d( باشد تعداد نمونه تقریبا 300 عدد برآورد گردید. n=1.95 2 0.1 (1-0.1)/0.034 2 300 17
5-3( روش اجرای تحقیق پس از ارائه توضیحات الزم رضایت نامه کتبی مبنی بر تمایل به شرکت در مطالعه زنان باردار با حاملگی 24 تک قلو و سن بارداری 22 تا هفته که به درمانگاه تخصصی زنان و زایمان بیمارستان کوثر مراجعه مینمودند وارد مطالعه شدند. معیارهای خروج در شروع مطالعه شامل: کم خونی شدید مادر )هموگلوبین زیر 10/5(. مصرف سیگار. تاالسمی شناخته شده. ناهنجاری های جنینی شناخته شده. تاریخچه مشخصی از نارسایی سرویکس. پارگی زودرس کیسه آب در حین ورود به مطالعه. اتساع دهانه رحم در حین ورود به مطالعه. وجود خون هنگام نمونه برداری. جفت سر راهی. چند قلویی. بیماری مزمن سیستیک شناخته شده )نارسایی مزمن کلیه دیابت ترومبوفیلی های شناخته شده(. بیماری عفونی ظرف یکسال گذشته. اکالمپسی یا پراکالمپسی. معیار های خروج حین مطالعه: ختم حاملگی پره ترم به هرعلتی غیراز شروع لیبر خودبه خودی نظیر: دکولمان IUFD ترومای منجر به ختم بارداری. 18
مشخصات دموگرافیک بیماران )سن وزن و قد دفعات بارداری دفعات زایمان سابقه سقط و زایمان خود به خودی زودرس قبلی( در پرسشنامه ی ثبت شدند. از تمام بیماران جهت اندازه گیری سطح فریتین سرم و اندازه گیری هموگلوبین و هماتوکویت 4 میلی لیتر خون گرفته شد. سپس قبل از هرگونه معاینه لگن برای بیماران اسپکولوم گذاشته و با استفاده از پاک کننده برس دار) swab ( و چرخاندن 360 درجه آن به دور سوراخ خارجی سرویکس یا کشیدن روی سرم نمونه گرفته شد سپس swab در لوله آزمایش حاوی 1 میلی لیتر نرمال سالین به مدت یک دقیقه تکان داده شده سواپ خارج شده سر لوله با پارافین Fix گردیده و به آزمایشگاه ارسال شد. هر دو نمونه در دمای 20- درجه تا زمان انجام آزمایش نگه داری شده سپس هر دو نمونه به روش radio immunoassay با گاباپنتین اندازه گیری شدند و بیماران تحت کنترل پره ناتال روتین در درمانگاه کوثر قرار گرفتند. تاریخ زایمان بیماران با مراجعه به دفاتر زایمان موجود در زایشگاه بیمارستان یا شماره تماس و آدرس موجود در پرسشنامه پیگیری گردید. الزم به ذکر است که گروه تحقیق هیچ مداخله ای در روند کنترل پرناتال و درمانگاه مقتضی نداشت. ) 6-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها آزمون های آماری داده های جمع آوری شده وارد نرم افزار آماری SPSS21 گردید. از تست تی برای مقایسه میانگین بین دو گروه استفاده گردید. محاسبه حساسیت ویژگی رسم منحنیROC با سطح معنی داری 0.05>p توضیح وتفسیر شد. برای بررسی همبستگی بین متغیرهای مورد بررسی از کورالسیون پیرسون استفاده شد. 19
7-3( متغیرهای مورد بررسی عنوان متغیر مستقل وابسته کمی کیفی تعریف علمی مقیاس پیوسته گسسته اسمی رتبه ای سن مادر سن تقریبی سال بیمار براساس * * پرونده Ng/dL غلظت فریتین * * ترشحات سرویکوواژینال پارگی زودرس و دارد/ ندارد * پارگی پرده های * آمینوتیک * * دفعات بارداری عدد * سابقه زایمان زودرس قبلی دارد/ ندارد سن بارداری حین با توجه به یافته هفته و روز * ورود به مطالعه * های سونوگرافیک سن حاملگی موقع با توجه به یافته هفته و روز * * زایمان های سونوگرافیک Ng/dL * غلظت فریتین سرم * Kg/m 2 * BMI سابقه ی عفونت واژینال دارد/ ندارد * 20
4-3 (مالحظات اخالقی درمطالعه حاضرمداخله ای صورت نمیگیرد و افراد در طی بررسی روتین آزمایش می شوند عالوه بر آن هزینه ای برای بیمار در بر ندارد و آسیبی متوجه آنها نخواهد بود و افراد با رضایت شخصی وارد مطالعه شده و کلیه اطالعات فردی آنها محرمانه نگه داری میشود. 5-3( محدودیت های آزمایش 21
فصل چهارم نتایج
1-4( یافته های توصیفی در تحقیق حا ضر تعداد 300 زن باردار مورد برر سی قرار گرفت که تعداد 27 نفر )9 در صد( دارای زایمان زودرس بودند که تعداد 11 نفر )3/7 درصد( دارای زایمان زودرس در زیر هفته 34 بارداری و 16 نفر )5/3 درصد( دارای زایمان زودرس بین 34 تا 37 هفته بارداری بودند. بقیه افراد دارای زایمان ترم بودند. در زایمان پره ترم زیر هفته 63/6 34 درصد )4 نفر( دارای 2 بار حاملگی و 36/4 درصد )7 نفر( دارای 3 بار حاملگی بودند. در زایمان پره ترم هفته 34 تا 62/5 37 درصد )10 نفر( دارای 1 بار حاملگی 25 درصد )4 نفر( دارای 2 بار حاملگی و 12/5 درصد )2 نفر( دارای 3 بار حاملگی بودند. در تولد ترم نیز بیشترین مربوط به تعداد حاملگی 2 1 و 3 بار بود. جدول 1-4 : توزیع فراوانی تعداد حاملگی در تولد ترم و پره ترم تولد تعداد حاملگی فراوانی درصد 63/6 4 2 36/4 7 3 پره ترم زیر هفته 34 100 جمع 11 62/5 10 1 25 4 پره ترم هفته 34 تا 2 12/5 2 3 37 100 جمع 16 39/9 109 1 33/3 91 2 20/1 5/9 55 16 3 4 ترم 0/7 2 5 100 جمع 273 23
1 72/7 درصد 8( 9/1 درصد 1( در زایمان پره ترم زیر هفته 34 نفر( دارای اولین زایمان نفر( دارای 62/5 درصد 37 زایمان و 18/2 درصد )2 نفر( دارای 2 بار زایمان بودند. در زایمان پره ترم هفته 34 تا )10 نفر( دارای اولین زایمان 25 درصد )4 نفر( دارای 1 زایمان و 12/5 درصد )2 نفر( دارای 2 بار زایمان بودند. در تولد ترم نیز 44 درصد )120 نفر( دارای اولین زایمان 37/4 درصد )102 نفر( دارای 1 زایمان 14/3 درصد )39 نفر( دارای 2 بار زایمان و 4/4 درصد )12 نفر( دارای 3 بار زایمان بودند. جدول 2-4: توزیع فراوانی تعداد زایمان در تولد ترم و پره ترم تولد تعداد زایمان فراوانی درصد 9/1 1 0 72/7 18/2 8 2 1 2 پره ترم زیر هفته 34 100 جمع 11 62/5 10 0 25 12/5 4 2 1 2 پره ترم هفته 34 تا 37 100 جمع 16 44 120 0 37/4 102 1 14/3 39 2 ترم 4/4 12 3 100 جمع جمع 3 نفر )27/3 درصاد( در تولد پره ترم زیر هفته 8 34 نفر )50 درصاد( در تولد پره ترم هفته 34 تا 37 و در تولد ترم 49 نفر )17/9 درصد( دارای پارگی پرده بودند. 24
جدول 3-4: توزیع فراوانی تعداد پارگی پرده در تولد ترم و پره ترم تولد پارگی پرده فراوانی درصد 27/3 دارد 3 72/7 8 پره ترم زیر هفته 34 ندارد 100 جمع 11 50 دارد 8 50 8 پره ترم هفته 34 تا 37 ندارد 100 جمع 18 17/9 دارد 49 82/1 224 ترم ندارد 100 جمع 273 4 نفر )36/4 درصااد( در تولد پره ترم زیر هفته 34 و 1 نفر )6/3 درصااد( در تولد پره ترم هفته 34 تا 37 دارای سابقه تولد زودرس بودند. در تولد ترم هیچ کدام از افراد سابقه تولد زودرس نداشتند. جدول 4-4: توزیع فراوانی سابقه تولد زودرس در تولد ترم و پره ترم درصد فراوانی سابقه تولد زودرس تولد 36/4 63/6 100 4 7 11 دارد ندارد جمع پره ترم زیر هفته 34 دارد 6/3 1 پره ترم هفته 34 تا ندارد 93/7 15 37 جمع 100 16 0 100 100 0 273 273 دارد ندارد جمع ترم در زایمان پره ترم زیر هفته 9/1 34 درصاد دارای 1 بار ساابقه ساقط جنین و 18/2 درصاد دارای 2 بار سابقه سقط جنین بودند. در زایمان پره ترم هفته 34 تا 6/3 37 در صد دارای 2 بار سابقه سقط جنین 25
بودند. در تولد ترم 12/1 درصاد 1 بار ساابقه ساقط جنین و 0/7 درصاد نیز 3 بار ساابقه ساقط جنین داشتند. جدول 5-4 : توزیع فراوانی سابقه سقط جنین در تولد ترم و پره ترم تولد دفعات سقط جنین فراوانی درصد 72/7 8 0 9/1 18/2 1 2 1 2 پره ترم زیر هفته 34 100 جمع 11 93/8 6/3 100 15 1 16 0 2 جمع پره ترم هفته 34 تا 37 87/2 238 0 12/1 0/7 33 2 1 3 ترم 100 جمع 273 در تولد پره ترم زیر هفته 9/1 34 درصااد )1 نفر( و در تولد ترم 28/9 درصااد )79 نفر( دارای ساازارین بودند. 26
جدول 6-4: توزیع فراوانی نوع زایمان در تولد ترم و پره ترم تولد نوع زایمان فراوانی درصد 90/9 طبیعی 10 9/1 1 پره ترم زیر هفته 34 سزارین 100 جمع 11 100 طبیعی 16 0 0 پره ترم هفته 34 تا 37 سزارین 100 جمع 16 71/1 طبیعی 194 28/9 79 ترم سزارین 100 جمع 273 37 34 23/8±1/9 میانگین سن مادران در تولد 34 پره ترم زیر هفته سال در تولد پره ترم هفته تا 24/4±2/3 سال و در تولد ترم 27/3±5/9 سال بود. BMI میانگین مادران در تولد پره ترم زیر هفته 32/7±2/6 kg/m 2 34 در تولد پره ترم هفته 34 تا 37 29/3±3/6 بود. و در تولد ترم kg/m 2 45/6±71/35 kg/m 2 37 34 ng/dl 34 میانگین فریتین سرم در تولد پره ترم زیر هفته 79/8±5/4 در تولد پره ترم هفته تا و در تولد ترم 33/4±10/4 بود. ng/dl 69/3±8/1ng/dl میانگین فریتین سرویکوواژینال در تولد پره ترم زیر هفته 134/6±20/7 ng/dl 34 در تولد پره ترم هفته 109/1±24/1 و در تولد ترم 33/2±21/9 ng/dl بود. ng/dl 34 تا 37 میانگین هموگلوبین در تولد پره ترم زیر هفته 34 12/6±0/35 در تولد پره ترم هفته 34 تا 37 ng/dl 12/96±0/3 ng/dl و در تولد ترم 12/6±0/9 بود. ng/dl 27
جدول 7-4: انحراف معیار± میانگین متغیرهای کمی مورد بررسی در تولد ترم و پره ترم متغیر پره ترم زیر هفته 34 پره ترم هفته 34 تا 37 ترم 27/3±5/9 24/4±2/3 23/8±1/9 سن مادر )سال( 29/3±3/6 45/6±71/35 32/7±2/6 )kg/m 2 ( BMI 33/4±10/4 69/3±8/1 79/8±5/4 فریتین سرم )ng/dl( 33/2±21/9 109/1±24/1 134/6±20/7 فریتین ساارویکوواژینال )ng/dl( 12/6±0/9 12/96±0/3 12/6±0/35 هموگلوبین )ng/dl( 28
2-4( یافته های تحلیلی برای برآورد شاخصهای ح سا سیت ویژگی تعیینoff cutپیش بینی منا سب برای زایمان زودرس خودبه خودی در ت ست سطح فریتین سرم و سرویکوواژینال برای زایمان زودرس خود به خودی و تعیین درجه توافق بین سطح فریتین سرم ونمونه سرویکوواژینال در دو گروه زایمان ترم و پره ترم نیاز به تعداد مساوی دو گروه بود. لذا به تعداد افراد با تولد پره ترم )27 نفر( تعداد 27 نفر از مادران با تولد ترم و تقریبا همسان )از نظر تعداد زایمان و تعداد بارداری( انتخاب گردید و محاسبات بر اساس داده های مربوط به این افراد انجام گرفت. اختالف میانگین سن مادر فریتین سرم فریتین سرویکوواژینال و هموگلوبین دو گروه ترم و پره ترم معنی دار بود )0.05>P(. ولی از نظر میانگین BMI اختالف معنی داری در دو گروه مشاهده نگردید )0.05<P(. میزان فریتین سرم فریتین سرویکوواژینال و هموگلوبین در گروه پره ترم بیش از گروه ترم بود و سن مادران در گروه ترم باالتر از گروه پره ترم بود. جدول 8-4: مقایسه میانگین متغیرهای مورد بررسی در دو گروه ترم و پره ترم P. Value T متغیر گروه میانگین انحراف معیار اختالف میانگین 0/001 8/02 8/55 2/1 5/1 24/15 32/7 سن مادر پره ترم ترم 0/453 0/76 8 4/6 3/3 40/3 32/3 پره ترم ترم BMI 0/001 13/8 37/9 8/7 11/3 73/6 35/7 فریتین سرم پره ترم ترم 0/001 11/1 75/9 25/7 24/4 119/5 43/6 فریتین سرویکوواژینال پره ترم ترم 0/006 2/89 0/4 0/38 0/66 12/8 12/4 هموگلوبین پره ترم ترم 29
منحنی ROC برای آزمایش فریتین سرم )نمودار 1-4( و سرویکوواژینال )2-4( رسم گردید که هر دو منحنی نشان دادند سطح زیر منحنی یک است و این دو آزمایش برای تشخیص زایمان زودرس خودبه خودی بسیار مناسب است. حساسیت و ویژگی برای تست سرمی فریتین در سطح 58/52 صد در ng/dl صد و برای تست فریتین سرویکوواژینال در سطح ng/dl 78/86 صد در صد می باشد. نمودار 1-4: ROC برای آزمایش فریتین سرم نمودار 2-4 : ROC برای آزمایش فریتین سرویکوواژینال 30
10-4 همبستگی بین فریتین سرمی و فریتین سرویکوواژینال در دو گروه در جدول های 9-4 و آمده است. در هر دو گروه همبستگی فریتین سرمی و فریتین سرویکوواژینال مثبت و معنی دار بود )0.05>P(. در گروه ترم فریتین سرمی با هموگلوبین دارای همبستگی نیز مثبت و معنی دار و با سن مادر همبستگی منفی و معنی دار بود )0.05>P(. جدول 9-4: همبستگی بین متغیرهای مورد بررسی در گروه پره ترم BMI متغیر سن مادر فریتین سرم فریتین سرویکوواژینال هموگلوبین 0/035 0/129 0/063 0/286 سن مادر 1 0/1 0/097 0/269 1 BMI -0/334 0/674** 1 فریتین سرم -0/125 1 فاااریاااتااایااان سرویکوواژینال 1 هموگلوبین ** و *: معنی داری در سطح 0/01 و 0/05 خطا جدول 10-4: همبستگی بین متغیرهای مورد بررسی در گروه ترم BMI متغیر سن مادر فریتین سرم فریتین سرویکوواژینال هموگلوبین -0/489** 0/263-0/381* 0/362 سن مادر 1-0/104 0/121 0/1 1 BMI 0/628** 0/376* 1 فریتین سرم -0/23 1 فااریااتاایاان سرویکوواژینال 1 هموگلوبین 31
فصل پنجم بحث و نتیجه گیری
1-5( بحث نتیجه نهایی در این تحقیق این بود که ارزش پیشگویی اندازه گیری همزمان سطح فریتین سرم ونمونه سرویکووواژینال در هفته های 22 تا 24 بارداری در وقوع زایمان زودرس خود به خودی تعیین گردد. عالوه بر عوامل پیش بینی کننده اولیه زایمان زود هنگام عواملی را نیز به عنوان فاکتورهای ثانویه در این زمینه معرفی کرد. غربالگری بیماران از نظر عالیم زودهنگام زایمان پرترم خود به خودی یکی از مسایل مهم در مراقبت های هنگام بارداری است. در طی دو دهه گذشته وجود فیبرونکتین جنینی )FFN( در ترشحات سرویکو واژینال و کوتاهی سرویکس که با سونوگرافی ترانس واژینال تشخیص داده می شود جز مهمترین فاکتورهای پیش بینی کننده ثانویه برای زایمان زودرس بوده اند. پس از این پارامترها با توجه به نقش Bacterial Vaginosis عفونت های داخل رحمی در پاتوژنز زایمان پرترم )BV( و باال رفتن سطح اینترلوکین ها و فریتین به عنوان فاکتورهایی که می توانند احتمال زایمان پیش از موعد را نشان دهند بیان شدند. با این حال مارکرهای التهابی هنوز به صورت روتین به این منظور استفاده نمی شوند. حساسیت استفاده از یک مارکر احتمالی در حد متوسط بوده و مطالعاتی که در زمینه استفاده از چند مارکر یا انجام سریال آزمایشات انجام گرفته نتایج محدودی داشته است )6(. در تحقیق حاضر میانگین سن مادران در تولد پره ترم زیر هفته 23/8±1/9 34 سال در تولد پره ترم سال و در تولد ترم 27/3±5/9 سال بود. اختالف میانگین سن مادران در دو هفته 34 تا 24/4±2/3 37 گروه ترم و پره ترم معنی دار بود )0.05>P(. سن مادران در گروه ترم باالتر از گروه پره ترم بود. همکاران )43( در بررسی میزان Rezaei C-reactive Protein و در دو گروه زنان با زایمان پره ترم و ترم نشان دادند که میانگین سن مادران در گروه پره ترم 22/3 سال و در گروه ترم 23 سال بود. با وجود اینکه سن مادران با تولد ترم باالتر از سن مادران با تولد پره ترم بی شتر بود ولی اختالف معنی دار نبود. همچنین Ayesha و همکاران )8( در مطالعه ای مورد شاااهدی رابطه بین فریتین ساارم با زایمان زودرس نشااان دادند که 33
میانگین ساان مادران گروه پره ترم 26/4 سااال و میانگین ساان مادران گروه ترم 24/3 سااال بود که این اختالف معنی دار نبود که با نتیجه مطالعه حا ضر هم سو نبود که مهمترین عامل در عدم هم سویی نتایج میزان تنوع سااان مادران و باال بودن انحراف معیار وزن دانسااات که در نمونههای مختلف متفاوت بوده و باعث ایجاد اختالف معنی دار میگردد. در تحقیق حاضر میانگین BMI ترم هفته 34 تا 45/6±71/35 kg/m 2 37 و در تولد ترم دو گروه معنی دار نبود )0.05<P(. مادران در تولد پره ترم زیر هفته 32/7±2/6 kg/m 2 34 در تولد پره 29/3±3/6 بود. اختالف میانگین BMI kg/m 2 Rezaei پره ترم kg/m 2 25/3 و در گروه ترم 24/7 و همکاران )43( نشان دادند که میانگین BMI در مادران در گروه kg/m 2 بود. BMI مادران با تولد پره ترم باالتر از BMI مادران با تولد ترم بیشتر بود ولی اختالف معنی دار نبود. که با نتیجه تحقیق حاضر همسو بود. از دیگر نتایج همسو با نتیجه تحقیق میتوان به نتیجه تحقیق Tripathi و همکاران )44( اشاره نمود. آنها نیز در بررسی مروری BMI مادران در دو گروه زایمان ترم و پره ترم نشان دادند اختالف معنی داری بین این دو گروه نیست. بنابر این میتوان گفت شاخص توده بدنی دخالتی در تولد ترم یا پره ترم ندارد. ng/dl در تحقیق حاضر میانگین فریتین سرم در تولد پره ترم زیر هفته 34 79/8±5/4 در تولد پره ترم هفته 34 تا 69/3±8/1ng/dl 37 و در تولد ترم 33/4±10/4 بود. اختالف میانگین فریتین سرم ng/dl در دو گروه ترم و پره ترم معنی دار بود )0.05>P( به طوری که فریتین سرم در گروه پره ترم بیش از گروه Saha ترم بود. و همکاران )37( در بررسی سطح فریتین سرم در زنان مبتال به PTL نشان دادند که متوسط ng / ml سطح فریتین سرم در بیماران و 23/24±12/13 فریتین سرم در افراد کنترل 8/7±3/7 PTL ng / ml بود. تفاوت میانگین فریتین در دو گروه معنیدار بود. این امر نشان دهنده افزایش قابل توجه سطح فریتین سرم در زنان باردار با PTL بود که همسو با نتیجه تحقیق حاضر بود. Goodarzi و همکاران )40( نیز در بررسی رابطه بین فریتین سرم و انقباضات رحمی زودهنگام نشان دادند که ارتباط قابل توجهی بین 34
فریتین سرم )بعد از هفته 28-30 حاملگی( و انقباضات رحمی زودهنگام وجود دارد )0/029 =P(. نتیجه این مطالعه نشان داد که می توان از سطح فریتین سرم به عنوان معیاری جهت پیش بینی انقباضات زودرس رحمی در تولد زودهنگام استفاده کرد. نتیجه تحقیق Ayesha و همکاران )8( در بررسی رابطه بین فریتین سرم با زایمان زودرس همسو با نتیجه تحقیق حاضر بود. آنها گزارش نمودند که متوسط سطح فریتین سرم 26/84 در گروه موردی و کنترل به ترتیب 67/20 و میکروگرم بر لیتر بوده که این تفاوت از نظر آماری معنادار بود. Broumand و همکاران )41( در تعیین ارزش تشخیصی سطوح فریتین سرمی و سرویکوواژینال در پیش بینی زایمان زودرس در حاملگی تک قلو گزارش نمودند که متوسط میزان فریتین سرم ng/ml 91/27±2/25 تولد ترم و در در تولد پره ترم بوده که آنها از نظر آماری معنیدار ng/ml 55/38±23/8 بود. نتیجه تحقیق Nandini و همکاران )42( در بررسی سطح فریتین سرم در زنان با PTL همسو با نتیجه تحقیق حاضر بود. آنها گزارش نمودند که میزان فریتین سرمی در گروه µg/l 81/3 PTL و در گروه کنترل µg/l 28/6 بود که اختالف میزان فریتین سرمی بین دو گروه معنیدار بود. بنابر این میتوان نتیجه گرفت که سطح سرمی فریتین سرمی به عنوان مارکر بیوشیمیایی در تعیین زایمان زودرس خودبه خودی میتواند مورد استفاده قرار گیرد. در تحقیق حا ضر میانگین فریتین سرویکوواژینال در تولد پره ترم زیر هفته 134/6±20/7 ng/dl 34 33/2±21/9 ng/dl 109/1±24/1ng/dl 37 در تو لد 34 پره ترم هف ته تا و در تو لد ترم اختالف بود. م یانگین فریتین سااارویکوواژی نال در دو گروه ترم و پره ترم معنی دار بود )0.05>P( به طوری که میزان فریتین سرویکوواژینال در گروه پره ترم بیش از گروه ترم بود. Ramsey و همکاران )36( در تعیین ارتباط بین فریتین ساارویکس با زایمان زودهنگام نشااان دادند که سااطح فریتین ساارویکس در زنان با زایمان زودرس )زیر 32 هفته( ن سبت به زنان گروه کنترل ب سیار باال بوده از نظر آماری نیز معنادار بود. وا شقانی فراهانی و همکاران )38( در اندازه گیری فریتین دهانه رحم در هفته 22 تا 26 بارداری و بررسااای رابطه 35
مقدار آن با بروز زایمان زودرس خود به خودی گزارش نمودند که میانگین فریتین در گروه مورد نسبت به گروه شاهد باالتر و معنی دار بود. نتیجه تحقیق Broumand و همکاران )41( نیز هم سو با نتیجه تحقیق حاضااار بود. آنها نیز گزارش نمودند که ساااطح فریتین سااارویکوواژینال در گروه با تولد ترم ng/ml و در گروه با تولد پره ترم در هفته 37 بارداری 21/95±10/1 ng/ml بدسااات آمد P ( 11/29±16/2.)<0.001 ولی تحقیق Borna و همکاران )39( در تعیین میزان غلظت CRP فریتین و LDH را در مایع آمنیوتیک سااه ماهه دوم زنان باردار با زایمان پره ترم و ترم نشااان دادند که تنها LDH در زنان با زایمان پره ترم زیر 37 هفته باالتر از گروه با زایمان ترم بود. این مطالعه چنین نتیجه گیری کرد که در ساه ماهه دوم تنها LDH جهت پیش بینی زایمان پرترم معیار مناساااب اسااات. اختالف در نتایج مطالعات مختلف میتواند به علت اختالف در تعداد نمونه مورد بررساای زمان اندازه گیری فریتین نحوه اندازه گیری و نوع جامعه آماری مورد بررسی باشد. در تحقیق حاضاار میانگین هموگلوبین در تولد پره ترم زیر هفته 12/6±0/35 ng/dl 34 در تولد پره ترم هفته 34 تا 12/96±0/3 ng/dl 37 و در تولد ترم 12/6±0/9 بود. ng/dl اختالف میانگین هموگلوبین در دو گروه ترم و پره ترم معنی دار بود )0.05>P( به طوریکه میزان هموگلوبین در گروه پره ترم بیش از گروه ترم بود. نصاایری امیری و همکاران )45( در بررساای رابطه هماتوکریت مادر و نتیجه نهایی بارداری نشان دادند که هماتوکریت پایین و باالی مادر میتواند در بروز نتایج بد بارداری وبروز زایمان زودرس داشاته باشد. نقش منحنی ROC برای آزمایش فریتین سارم و سارویکوواژینال نشاان دادند ساطح زیر منحنی برابر یک بوده و این دو آزمایش برای تشخیص زایمان زودرس خودبه خودی بسیار مناسب بود. حساسیت و ویژگی برای ت ست سرمی فریتین در سطح 58/52 صد در صد و برای ت ست فریتین سرویکوواژینال در ng/dl سااطح 36 ng/dl 78/86 صااد در صااد بود. Singh و همکاران )11( در بررساای نقش پارامترهای مختلف بیوشااایمیایی به عنوان مارکر بالقوه برای ارزیابی خطر زایمان زودرس نشاااان دادند که فریتین به عنوان
بهترین مارکر با سطح زیر منحنی از 0/96 در مقایسه با 0/88 0/825 برای ALP برای ACTH و 0/735 برای نسااابت فریتین / آهن بود. این مطالعه نشاااان داد که بیومارکر فریتین زایمان زودرس برتر از سایر پارامترهای مورد بررسی بود. بینی پیش مارکر به عنوان Broumand و همکاران )41( نیز گزارش نمودند که سطح فریتین سرویکوواژینال دارای ارزش تشخیصی متوسط تا خوب با سطح زیر منحنی بیش از 0/8 و سطح فریتین سرم دارای ارزش تشخیصی متوسط تا 0/8 خوب با سطح زیر بیش از منحنی تمام ارزیابیها برای بود. در هر دو آزمون ارزش تشخیصی برای پیش بینی زایمان زودرس در سن حاملگی زودتر باالتر بود. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که سطوح سرم و فریتین باالی سرویکوواژینال در حاملگی تک قلو امکان پیش بینی خطر زایمان توسط زودرس پزشک را فراهم میسازد. گزارش نمودند. Borna و همکاران )39( نیز Cut point برای فریتین را 40 نانوگرم بر میلی لیتر در تحقیق حاضر همبستگی بین فریتین سرمی و فریتین سرویکوواژینال مثبت و معنی دار بود )0.05>P(. به عبارت دیگر افزایش فریتین سرم باعث افزایش فریتین سرویکوواژینال خواهد شد و کاهش فریتین سرم باعث کاهش فریتین سرویکوواژینال خواهد شد. واشقانی فراهانی و همکاران )38( نیز گزارش نمودند که افزایش فریتین دهانه رحم در هفته 22 تا 26 بارداری به طور معنی داری با بروز زایمان زودرس خود به خودی رابطه مثبت داشت. Goodarzi و همکاران )40( نیز نشان دادند که ارتباط قابل توجه بین فریتین سرم )بعد از هفته 28-30 حاملگی( و انقباضات رحمی زودهنگام وجود داشت )0/029 =P(. 2-5( نتیجه گیری کلی نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد که سطح فریتین سرمی و سرویکوواژینال در مادران با زایمان زودرس خودبه خودی به طور قابل توجهی باالتر از سطح فریتین سرمی و سرویکوواژینال در مادران با 37
58/52 ng/dl زایمان طبیعی بود. با در نظر گرفتن Cut point سرمی فریتین در سطح فریتین سرویکوواژینال در سطح 78/86 میتوان با استفاده از این بیومارکر زایمان زودرس خودبه خودی را ng/dl در مادران باردار پیش بینی نمود. 3-5( پیشنهاد ها پیشنهاد میشود ارزش پیش بینی بیومارکر فریتین سرمی و سرویکوواژینال با سایر مارکرهای بیوشیمیایی مانند CRP ALP ACTH و LDH در پیش بینی زایمان زودرس خودبه خودی مورد مقایسه و ارزیابی قرار گیرد. 38
منابع
1. Krupa FG, Faltin D,Ceattiij G, Surita FGC, Souza JP. Predictors of preterm birth. Int J.Gyn.Obs.2006;94:5-11 2. Lochwood CJ. Overview of preterm labor and delivery, up-to-date 2011. 3. Svigos J, Robinson J. Threatened and actual preterm labor including made of delivery high risk pregnangement options. James D.K. steer p. 2th.uk:WB sanders; 1999: 999-1012 4. Dammann O, Leviton A, Gappa M. Lund and brain damage in preterm newborns, and their association to age, prematurely subgroup, infection, inflammation and long-term outcome, BJOG, 2005; 112 (1): 4-9. 5. Ustum C, Kocak I, Baris S, Uzel A, Saltic F. Subclinical choriomniotis as an etiologic factor in preterm delivery. Int. Gyn. Obstet. 2001:72:109-115. 6. Leitich H. Secondary predictors of preterm labor, BJOG. 2005; 122: 48-50 7. Saha CK, Jain V, Gupta I, Varma N. Serum ferritin level as a marker of preterm labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2000, 71: 107-111. 8. Ayesha S, Begum N, Shayela S, Nurjahan B, Nahar N, Sultanara B. Serum ferritin level in preterm labor, Bangladesh J Obster Gynaecol, 2009; 24(1): 14-17. 9. Goepel E, Ulmer HU, Neth RD. Premature labor contractions and the value of serum ferritin during pregnancy. Gynecol Obstet Invest, 1988; 26(4): 265-73. 10. World Health Organization. Media Centre. Preterm Birth. Factsheet updated November 2015. Viewed 19 December 2015. http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/. 11. Singh B, Goswami B, Gupta N, Bajaj AD, Mallika V. Potential biochemical markers for preterm labor: A pilot study North India. Indian J Clin Biochem 2010; 26:41-5. 12. Kim A, Lee ES, Shin JC, Kim HY. Identification of Biomarkers for preterm delivery in mid-trimester amniotic fluid. Placenta 2013; 34: 837-8. 13. Auray-Blais C, Raiche E, Gagnon R, Berthiaume M, Pasquier JC. Metabolomics and preterm birth: What biomarkers in cervicovaginal secretions are predictive of high-risk pregnant women? Int J Mass Spectrom 2011; 307: 33-8. 14. Tsiartas P, Holst RM, Wennerholm UB, Hagberg H, Hougaard DM, Skogstrand K, et al. Prediction of spontaneous preterm delivery in women with threatened preterm labour: A prospective cohort study of multiple proteins in maternal serum. BJOG 2012; 119: 866-73. 15. Ozgu-Erdinc AS, Cavkaytar S, Aktulay A, Buyukkagnici U, Erkaya S, Danisman N. Mid-trimester maternal serum and amniotic fluid biomarkers for the 40
prediction of preterm delivery and intrauterine growth retardation. J Obstet Gynaecol Res 2013; 40: 1540-6. 16. Törnblom SA, Klimaviciute A, Byström B, Chromek M, Brauner A, Ordeberg G. Non-infected preterm parturition is related to increased concentrations of IL-6, IL-8 and MCP-1 in human cervix. Reprod Biol Endocrinol 2005; 3: 39. 17. Lohsoonthorn V, Qiu C, Williams MA. Maternal serum C-reactive protein concentrations in early pregnancy and subsequent risk of preterm delivery. Clin Biochem 2007; 40: 330-5. 18. Hastie CE, Smith GC, Mackay DF, Pell JP. Association between preterm delivery and subsequent C-reactive protein: A retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2011;205:556.e1-4 19. Dhok AJ, Daf S, Mohod K, Kumar S. Role of early second trimester high sensitivity C-reactive protein for prediction of adverse pregnancy outcome. JK Sci 2011; 13: 141-4. 20. Vis JY, Wilms FF, Oudijk MA, Porath MM, Scheepers HC, Bloemenkamp KW, et al. Cost-effectiveness of fibronectin testing in a triage in women with threatened preterm labor: Alleviation of pregnancy outcome by suspending tocolysis in early labor (APOSTEL-I trial). BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9: 38. 21. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: Systematic review. BMJ 2002; 325: 301. 22. Zygmunt M, Lang U, Katz N, Künzel W. Maternal plasma fibronectin: A predictor of preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 72: 121-6. 23. Vrachnis N, Karavolos S, Iliodromiti Z, Sifakis S, Siristatidis C, Mastorakos G, et al. Review: Impact of mediators present in amniotic fluid on preterm labour. In Vivo 2012; 26: 799-812. 24. Verna RP, Hansch C. Matrix metalloproteinases (MMPs): Chemical-biological functions and (Q) SARs. Bioorg Med Chem 2007; 15: 2223-68. 25. Becher N, Hein M, Danielsen CC, Uldbjerg N. Matrix metalloproteinases in the cervical mucus plug in relation to gestational age, plug compartment, and preterm labor. Reprod Biol Endocrinol 2010; 8: 113. 26. Resch ZT, Chen BK, Bale LK, Oxvig C, Overgaard MT, Conover CA. Pregnancy-associated plasma protein a gene expression as a target of inflammatory cytokines. Endocrinology 2004; 145: 1124-9. 27. Atis A, Tandogan T, Aydin Y, Sen C, Turgay F, Eren N, et al. Late pregnancy associated plasma protein A levels decrease in preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24: 923-7. 41